大江橋クリニックのレーザー治療

Laser

大江橋クリニックでは、レーザー治療は原則として自費診療とさせていただきます。
ただし、従来健康保険の治療を行っていたものに関しては、引き続き保険適応いたします。ご了承ください。

あざ = 皮膚の一部が周囲と異なる色や状態になっている部分

一般にあざ(母斑)とは生まれつき見られる皮膚の一部の異常な色調を指す言葉です。
打撲などに伴って一時的にみられる皮下出血などを「青あざ」という場合がありますが、厳密にはあざではありません。
一部の母斑(ぼはん)に対しては健康保険を適用したレーザー治療が認められています。
保険治療では治療に用いるレーザー機器や治療間隔、治療回数などに制約があるため、
大江橋クリニックでは、あざの治療は主に自費診療で行うことにしています。
このページでは自費治療も含めてあざの治療について解説します。

健康保険に規定のあるあざ(母斑)

健康保険の値段表である診療報酬点数表の皮膚レーザー照射療法に関する項目(医科 第2章 特掲診療料 第9部 処置 第1節 処置料(皮膚科処置)J054-2 皮膚レーザー照射療法(一連につき))には、「通知」として以下の記載があります。(抜粋して要約)

  • 色素レーザー照射療法は、単純性血管腫苺状血管腫又は毛細血管拡張症に対 して行った場合に算定する。
  • Qスイッチ付ルビーレーザー照射療法及びルビーレーザー照射療法は、太田母斑異所性蒙古斑外傷性色素沈着症扁平母斑等に対して行った場合に算定できる。
  • Qスイッチ付アレキサンドライトレーザー照射療法は、太田母斑異所性蒙古斑外傷性色素沈着症等に対して行った場合に算定できる。
  • Qスイッチ付ヤグレーザー照射療法は、太田母斑異所性蒙古斑又は外傷性色素沈着症に対して行った場合に算定できる。

このままではわかりづらいのであざの種類の観点から整理してみます

赤あざの治療には色素レーザーを用いる。
病名は 単純性血管腫、苺状血管腫、毛細血管拡張症。
青あざの治療にはQスイッチ付ルビーレーザーQスイッチ付アレキサンドライトレーザーQスイッチ付ヤグレーザーなどのQスイッチ付レーザーと、Qスイッチのつかないルビーレーザーを用いる。
病名は 太田母斑、異所性蒙古斑と、あざではないが外傷性色素沈着症など。
茶あざの治療にはルビーレーザー(Qスイッチ付きのものとQスイッチのつかないもののどちらでも良い)を用いる。
病名は 扁平母斑など。

※ 細かいですが、色素レーザー照射療法とQスイッチ付ヤグレーザーに関しては、適応病名に「等」がついていません。他の病名では認められないと言うことです。
ルビーレーザーとアレキサンドライトレーザーに関しては、これ以外の病名であっても認められる可能性があることを示しています。
具体的には、日本皮膚科学会が提供する皮膚科QandAの解説ページには、茶あざ(扁平母斑)の類症であるカフェオレ斑ベッカー母斑、青あざ系では伊藤母斑持続生蒙古斑などの病名が挙げられています。

※ Qスイッチ付ルビーレーザー及びルビーレーザーと言う表現は、ルビーレーザーに関してはQスイッチ付であっても付いていないノーマルモードのものであっても良いということを示しています。ヤグレーザーとアレキサンドライトレーザーにもQスイッチ付のものとそうでないもの(一般にロングパルスと呼ばれるもの)がありますが、こちらに関してはQスイッチ付のものしか認められません。
美容系など他の目的に用いられる機器の一部や脱毛レーザーとして用いられるレーザーは、Qスイッチ付でない(ロングパルスあるいは連続発振の)機器なので保険診療のあざの治療に用いることはできません。

健康保険の治療に使えるレーザーの機種や治療回数には制限があります

医療機器は薬機法(医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保に関する法律)の承認を受け、診療報酬点数表の通知等に従って使用した場合に限り、健康保険の治療に用いることができます。

同等の性能を有する機器であっても、承認を受けていない場合(例えば同じ機器であっても個人的に海外から輸入した場合など)や、承認条件と違う使い方をした場合(例えば承認を受けたアレキサンドライトレーザーを扁平母斑の治療に用いた場合など)は同等の治療効果があっても保険の治療として認められません。

治療間隔や回数に関しては、以下のような規定もあります。

  • 一連(の治療)とは…所期の目的を達するまでに行う一連の治療過程をいい概ね3月間にわたり行われるものをいう。
    対象病変部位の一部ずつに(時間をずらして)照射する場合や、全体に照射することを数回繰り返して一連の治療とする場合は、1回のみ所定点数を算定する。
  • Qスイッチ付レーザー照射療法は、頭頸部、左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、胸腹部 又は背部(臀部を含む。)のそれぞれの部位ごとに所定点数を算定する。
    また各部位において、病変部位が重複しない複数の疾患に対して行った場合は、それぞれ(別々に)算定する。
  • Qスイッチ付ルビーレーザー照射療法及びルビーレーザー照射療法は、太田母斑異所性蒙古斑外傷性色素沈着症に対して再度当該(レーザー照射)療法を行う場合には、同一部位に対して初回治療を含め5回を限度として算定する。
  • Qスイッチ付ルビーレーザー照射療法及びルビーレーザー照射療法は、扁平母斑等に対して(再度当該レーザー照射療法を行う場合に)は、同一部位に対して初回治療を含め2回を限度として算定する。

これも表現がわかりづらいので書き換えてみると

一連の治療とは
初回治療後3ヶ月間は(上肢、下肢などに大雑把にわけた)同一部位に追加で何回レーザー照射しても「一連の治療」とみなされ、治療費を最初の一回しか請求できない(ので、通常の医療機関では3ヶ月間は次のレーザー治療はできないと説明する)。
部位とは
広範囲の、あるいは多数のあざを治療する際には、上肢、下肢などの大きく分けた「部位」ごとにそれぞれ治療費がかかる。
例えば同一の部位(左上肢など)に2箇所以上あった場合、面積は合算して1部位として計算する。
ただし同じ部位にあっても別々の病名のあざが離れた場所にあり重なり合っていなければ、それぞれ別個に計算する。
※ 色素レーザーにはこの規定がないので、全身のあざの面積を合算して計算するものと考えられる。
治療回数とは
上肢、下肢などの部位ごとに初回治療日を記録しレーザー照射回数を別々に数える。
ルビーレーにおける回数制限
ルビーレーザー(Qスイッチ付のものも含む)に関しては、治療回数に制限がある。(太田母斑、異所性蒙古斑、外傷性色素沈着は5回まで、扁平母斑とその他のものは2回)
アレキサンドライトレーザー、ヤグレーザーに関しては治療回数に制限がない。

※ 扁平母斑は適応がルビーレーザーのみなので、保険では治療は2回までしかできない。
その他の青あざ系の3種類のアザは、ルビーレーザーだけで治療すると5回までだが、その他のレーザー治療に切り替えれば回数制限がなくなる。

ここまでお読みいただいた方、お疲れ様でした。ご覧のように、あざのレーザー治療に関しては、保険診療にこだわるとかなりいろいろな問題が生じます。

  • 👎 テスト照射ができません。ごく一部の照射でも、1回の治療とみなされ、一連の治療に入ってしまいます。
    (治療費を請求せず無料で行えば別ですが、自費でテストすることも認められません)
  • 👎 照射間隔を3ヶ月より短くできません。厳密には3ヶ月を経過した日の翌日からでないと次の治療に入れません。
  • 👎 もうあと一押しができません。あと1〜2回照射したいが、回数制限でルビーレーザーが使えない、ということが起こり得ます。
  • 👎 違うレーザーを短い間隔を置いて重ねて照射する、病名に認められていないレーザーを一部使って比較してみるということができません。
  • 👎 広範囲の場合も、一度に全体照射しなければならない。(2回に分けると2回目の治療費を請求できないので事実上行えません。)
    ※ シールの麻酔薬(ペンレス)は1回に最大6枚(90平方センチ)までしか貼ることが認められていません。
  • 👎 面積の上限が決められているので、それ以上広範囲の照射をすると医療機関にとってはその部分が無料治療になってしまいます。

どうやったら保険適応の条件をクリアできるのか頭を悩ませるより、患者さんの症状に合わせて最善の照射間隔や回数を考え、今できる方法をできるだけ組み合わせて治療効果をあげる方法を工夫する方が、結局は患者さんのためにもなるし、治療する立場としてもストレスが少ないのではないか。

そう考えるに至り、レーザー治療を行うに当たっては保険適応の有無を考慮しないことにしました。

そうは言っても基本的に、大江橋クリニックのレーザー治療は自費だからといってそう高額ではありません。
大江橋クリニックで使用している色素レーザーは院長が直接個人輸入した機器なので保険適用が認められていませんが、最適な治療をリーズナブルな金額で行なう事を心がけております。
1回数万円の治療を間隔をあけて、数ヶ月に一度数回。もちろん症状によって効果に差はありますが、通常は1回の治療ごとに気になっていた色は目に見えて薄くなっていくものです。具体的な治療法については以下の項目をお読みください。

赤あざ(血管腫等)の治療

赤あざには様々な種類がありますが(日本皮膚科学会の皮膚科Q&A Q12を参照してください)、主なもの(保険治療が受けられるもの)についてのみ解説します。
保険での治療をご希望の場合、大江橋クリニックでは行えないので他の医療機関をご紹介しています。

単純性血管腫

生まれつきある平らな赤あざ。
大人になると部分的に盛り上がってくることがあり、お子さんのうちに治療した方が成績はよいようです。数回の治療でかなり薄くなります。しかしあざの性質上、完全に消えるとは限りません。

大江橋クリニックではシナジー・マルチプレックスを用いて治療します。
(同じ会社製のシナジーJ とは違う機種です。健康保険適用なし:自費治療になります)

シナジー・マルチプレックスの特徴は、既存の健康保険適応機種(Vスター、VビームやシナジーJ )等と同等の波長の色素レーザーと同時に、波長1064ナノメートルのYAGレーザーを同じ患部に照射できる事です。
マルチプレックスモードでは、同じハンドピースから色素レーザーに続いてYAGレーザーが一定の時間差で連続して照射されます。
この「色素レーザーパルス>ディレイタイム>YAGレーザーパルス」をそれぞれ調整する事により、単に2種類のレーザーを別々に照射した場合よりも治療効果を上げることができます。

もちろんマルチプレックスモードの単回照射だけでなく、症状にあわせパルス径や照射条件を変えて同じ場所に数回の照射を繰り返すなど、自費ならではの自由な治療法を選択できます。

レーザー治療費は診察の上決定します

実際の治療に当たっては、細かい面積計算は行なわず、切手大1万円、名刺大3万円、頬から顎3.5万円、顔面半分5万円(消費税別)などのように大雑把に概算で治療費を決め、患者さんの同意を得て治療を行ないます。保険治療で決められている10平方センチ単位で治療費が小刻みに上がるシステムとは異なります。
小部分のテスト照射は税込11,000円程度です。
ただし自費診療のため診察料(美容指導料)2,200円等が別途かかります。

苺状血管腫(盛り上がった赤あざ)

生まれて数週間目ぐらいから急速に盛り上がってくる赤あざです。
いろいろな治療法がありますが、小さなものでは放置しておいても小学校に上がる頃までに小さく萎んで消えてしまうこともあるため、未だに放置をすすめる小児科医・産科医もいます。

しかし大きく盛り上がったものは、いずれ縮小することが多いとは言っても、完全には消えずに残ることがあります。
顔面など目立つところにあれば、消えないかもしれないのに数年間放置する決断をするのは難しいものです。

消えない場合は大人になってからレーザー治療を行うことになりますが、皮膚が瘢痕化しているため効果が薄く、結局切除手術の対象になることもあります。

→レーザーと手術の総合治療・苺状血管腫の例を参照

数年前まではレーザー治療が主流でした。レーザー治療の開始時期は早ければ早いほどよく、見つけ次第、できれば盛り上がる前に治療するのが結果が良いようです。

近年では血管腫が生後に盛り上がってくる仕組みの解明が進み、血管内皮の過度な成長を抑える内服薬治療が試みられるようになりました。小児科や小児形成外科主導で重症なものから内服薬治療が行われるようになり、2016年には小児用シロップが発売されたため、今後は内服治療が主体となっていくのではないかと思われます。
ただし内服薬治療では血圧低下など思わぬ全身性の副作用が出ることもあり、入院治療や服用後しばらくの経過観察が必要です。
小さな血管腫であればレーザー治療やドライアイス治療などの局所療法の方が、結果的には素早く治療を進めることができる場合があります。

レーザー治療費は診察の上決定します

実際の治療に当たっては、細かい面積計算は行なわず、切手大1万円、名刺大3万円、頬から顎3.5万円、顔面半分5万円(消費税別)などのように大雑把に概算で行ないます。小部分のテスト照射は税込11,000円程度です。
ただし自費診療のため診察料(美容指導料)2,200円等が別途かかります。

毛細血管拡張(赤ら顔など)

顔面や体などにある毛細血管は通常目に見えませんが、拡張して皮膚全体が赤みを帯びたり、あるいは細い糸くずが絡まり合ったように目に見える状態になることがあります。
紫斑(皮下出血)の起こるレベルで強く照射すると、不要な血管が破壊されて消失し、数回の治療でかなり改善します。ただし、症状により再発することもあり、また紫斑が生じると日常生活に支障があるため、美容的な目的で照射する場合は通常弱目のエネルギーで照射し長期の加療が必要となります。

治療費は上記シナジーの治療に準じます。

赤面症にはレーザー治療はお勧めしません

毛細血管拡張に良く似た症状に、しゅさ(いわゆる赤ら顔)や赤面症(時間や環境によって赤みが短時間に出たり消えたりします)などがあり、これらはレーザー治療の前に別の治療法を行なうべきです。

しゅさ(いわゆる赤ら顔)は内服治療でかなりの程度改善します。赤面症は血管の拡張収縮が動的であり、レーザー治療はあまり効果がなく、むしろ心療内科などで心理治療を行なうべきです。

補足: 下肢静脈瘤

細い静脈が皮膚表面に赤く、あるいは薄青く浮いて見える程度のもの(直径1ミリ以下の表在性血管)はシナジーのマルチプレックスモードが最適です。ただし、静脈を確実に閉塞させるには強い出力が必要となり、やや痛みの強い治療となります。

青いこぶが下肢の皮下にたくさんできる重症のものは、従来入院の上ストリッピング手術(皮下の血管を引き抜く手術)が必要とされてきました。
軽症のものであれば、局所麻酔手術で皮膚を小切開し、静脈のこぶになっている部分や不全交通枝(弁が壊れて深部静脈と繋がった血管が逆流している部分)などを部分切除・結紮を行なう事で改善できます。このような手術を形成外科で積極的に行っている施設もあります。

しかし現在では血管内レーザーなど強いエネルギーを照射できるファイバーを血管内に入れて、血管内部から焼灼する技術が普及してきたため、注射で行なう硬化療法や接着剤注入と組み合わせて行う治療が効果的です。この方法は血管に精通した血管外科の医師が行なうべきであり、最近では形成外科で行う施設も含めかなり増えてきました。当院では、院長が開業前からお世話になっている熟練した血管外科専門医をご紹介しています。

静脈瘤のレーザー治療費

部位や面積、血管の深さなどで細かく設定を変える必要があり、実際に症状を拝見してからの相談となります。
通常1〜数万円程度の治療になります。

大江橋クリニックでは、主にQスイッチ付ルビーレーザーを用いて治療を行います。適応症例であれば健康保険での治療も行うことができます。

しかし保険診療の制限(治療間隔および回数の制限)や、自由に機器を選択できないなどの問題から、保険診療は積極的に行ってはいません。
大江橋クリニックでは自費治療もリーズナブルな金額で行なう事ができます。ご相談ください。

太田母斑とその類症(顔の青あざ)

太田母斑は主に額から目の周囲、頬にかけての青あざで、通常は生まれつき色があり、思春期になって濃くなってくることが多いとされています。原則的に片側ですが、まれに両側に出ることもあります。
→ Qスイッチ付ルビーレーザー治療のよい適応で、保険治療の対象にもなっています。

間隔をあけた数回の治療でかなり改善します。根気よく回数を重ねることにより、ほとんど目立たないくらいまで消すことができますが、場所によって消えにくさが違い、特に目の周囲などは長期間におよぶ繰り返し照射が必要となります。一部を切除した方が早いこともあります。

いわゆるADM(後天性真皮メラノサイトーシス)についてはこの下の項目で解説しています

異所性蒙古斑(体の青あざ)

東洋人に多いおしりの青あざと同じものが、体の他の部位にできたもので、おしりと違い大人になっても消えないことが多いので、通常は子供のうちに→ Qスイッチ付ルビーレーザーで治療します。レーザー治療後に色素沈着を来しやすく、それが治ってから次回照射を行う必要があるため治療期間は比較的長くなりますが、数回の治療でかなり薄くなります。

いわゆるADM(後天性真皮メラノサイトーシス)と言う症状

肝斑と混同されて美白剤やエステなどで治療される事が多い疾患ですが、肝斑とは症状が異なり、見慣れた医師であれば診断がつくことが多いです。
早い人で思春期から、多くは30代頃に初発し、主に頬に点々と灰褐色の色素斑が増えてきます。色素斑一つ一つの粒が大きく、融合せずにバラバラにできてくるのが特徴です。太田母斑は通常片側ですが、ADMと呼ばれる色素斑は両側に同時に出るのも特徴的です。 → ルビーレーザーのよい適応です。数回の治療でかなり改善します。根気よく回数を重ねることにより、ほぼきれいに消すことができます。
ただし最近一般的になってきたADMという名称は、診断する医師によって考え方が異なり、小鼻に生じたり鼻根部、額、下眼瞼に斑状に現れる後天性の色素斑も含むより広い疾患名として用いられるようにもなり、必ずしも先天性の素因があるとは限らない炎症性のものが含まれているようです。このため健康保険の適応疾患には挙げられていません。
大江橋クリニックでは、自己診断でADMだと思う、という場合はもちろん他院などでADMであると言われた、という場合でもまず細かく診察して症状を確認し、その上で病名に応じた治療方針をお話ししています。(ADMという病名には保険適応がありません。)

青色母斑はレーザーでは消すことができません

濃い青色をした比較的境界の明瞭なあざで、多くは直径1センチ以下で比較的小さいために青いホクロに見えることが多く、見慣れた医師であればすぐ診断がつきます。
正体は真皮の深いところにできた母斑細胞性の母斑、いわゆるホクロです。 切り取ってみるとわかりますが、あざの細胞自体は真っ黒で、それが皮膚を透かして青く見えるものです。
母斑細胞の数が非常に多く密集しているため、レーザーで破壊し尽くすことはできず、また瘢痕化も強く起こります。ごく稀ですが悪性化することもあると言われているため、何回もレーザー照射を繰り返すことは勧められません。
大江橋クリニックでは、青色母斑に関しては手術による切除をお勧めしています。場所にもよりますが切開の傷痕は比較的目立たずきれいに治ります。

盛り上がりのない平らな褐色のあざで、いくつかのタイプがあり、かなり色の薄いものからカフェオレ斑と呼ばれるミルクコーヒー色の濃いもの、色むらがあったり細かい点が密集しているようなものも含まれます。 扁平母斑は平らなあざという意味しかありませんが、現実にはさまざまな別の疾患を含む概念と思われ、治療に対する反応性も様々です。

通常はQスイッチ付ルビーレーザーで治療しますが、1回の治療で消えてしまうものは少なく、再発することが多いようです。
長い経過後に徐々に再発したり、再発ごとに色が薄くなることもありますが、中には照射後すぐに点状に毛穴の色が濃くなるなど非常に再発しやすいものもあります。治療前に再発の可能性を見分けることは難しいことが多く、現時点では治療が難しいあざの一つです。 すぐに再発してくる場合には小さいものであればレーザー治療よりも切除を選択することもあります。
薄くなるが完全に消えないような場合、内服薬や外用剤で治療することもあります。
医師によっては何がしかの傷を残さずには完治しないと言う意見もあります。

深い毛穴から再発するような場合は、ルビーレーザーより深達性に優れたYAGレーザーなどが効果を発揮する可能性もあり、重ね照射をすると結果が良いこともあります。波長の異なる数種類のレーザーを照射して再発を防いだ例もあります。

ここに言う色素はメラニン色素のことではありません。ケガのあとは炎症を起こし二次性にメラニン色素が増えて茶色になりますが、この色素沈着はレーザー照射を行うと悪化します。炎症が再燃するためなので、当然と言えば当然のことです。

外傷性色素沈着症の「色素」は外来性の異物を指し、転倒してできた擦り傷の中にアスファルトの粉や砂、壁や床に塗ってあった化学物質としての色素などが残り、青黒い刺青のようになったものです。→ Qスイッチ付ルビーレーザー治療のよい適応で、繰り返す事によりほぼ完全に取り除くことができます。深い場合にはヤグレーザーなどを用いることもあります。元々が傷痕なので、傷がなくなることはありませんが、レーザーによるコラーゲン修復を促す作用が働いて、傷痕がねめらかになり目立たなくなる効果も期待できます。

平らな大きな黒子の様な黒あざです。(と言うより、ほくろは色素性母斑の小さなものです。)レーザー治療も不可能ではありませんが、非常に多くの回数がかかることが多く、多少薄くはなっても完全には消えず不完全な結果に終わることが多いので、現在のところ健康保険の適応にはなっていません。
十分な説明を受けずに治療を繰り返した結果、傷痕とアザが混じり合って却って不自然な見た目になることもあります。切除やドライアイス治療、いくつかの種類のレーザーを組み合わせて治療します。手術がもっとも確実ですが、ある程度の傷が残ってしまいます。
切除すると皮膚移植が必要になるような巨大なものに関しては、従来ストリッピング(皮むき)と呼ばれる手術が主体でしたが、傷痕が汚く残ることがあり、皮膚を削ってから培養した自分の表皮細胞シートを移植することも試みられています。最近では一旦切除した皮膚に高圧をかけて黒い母斑細胞を殺し、元に戻してからその上に正常な表皮細胞を移植する方法などが開発されて効果を挙げています。(現在の京都大学形成外科・森本教授が中心になって開発した方法です。)

付録: レーザー治療に関する若干の考察

レーザー治療が保険診療に取り入れられた当初は、レーザー照射は「手術」の扱いでした。照射に関して専門的知識とハンドピースを安全適切に扱う技術が必須であったため、これは当然のことでした。
その後、各地の医療機関に様々なレーザー機器が普及し、機器の改良も進んで各疾患に対する基本的な照射条件が標準化され、照射時の危険性も減少するに及んで、レーザー治療は「処置」の項目に移されました。(これは非常に問題であると思っていますが、ここではその議論はしません)赤外線、紫外線療法などと同じく皮膚科処置の一項目と位置づけられたのです。

その際に、皮膚レーザー照射療法の実施上の留意事項として、様々な制限が加えられました。

  1. 単なる美容目的の照射は算定不可
  2. 3ヶ月を単位として、その間に1回だけ算定可能
  3. レーザー機器と病名との紐付け(対応していないものは算定不可)
  4. 病変の部位の数え方
  5. 治療の回数の制限

それぞれに問題の多い制限ですが、特に「3ヶ月」問題と2012年度に導入された回数制限は、医師の治療方針を左右する重要な制限です。知らない患者さんも多いので簡単にここで見てみます。

「あざ」は皮膚の色調異常ですが、見た目以外に機能的な不都合は通常ないので、あざの色を薄くする、ということが「美容を目的としていない」と言い切れる場合は少ないと思われ、どこまでが治療でどこまでが美容の範囲となるかは難しい問題です。ADMの新しい疾患概念の登場もあり、どの疾患を保険適応とするのか、更なる議論が必要です。

所期の目的、とはいったいどこまでをいうのでしょうか。あざを完全に消失させることであるのか、わずかでも色調を改善させることであるのか、一部を消して範囲を小さくすることであるのか、患者の苦痛が薄らぐことであるのか、レーザーの効果を確認することであるのか、様々な考え方が可能です。
3ヶ月間にわたり行われる治療とは経過観察を含むのか、観察は治療ではなく診察に過ぎないのか、レーザー照射以外の治療(内服、外用)も含むのかよくわからない記述であり、結局は一般的に「3ヶ月に1回レーザー照射可能」ということになっているのですが、それでいいのでしょうか。

短い間隔で照射した方が再発が少ないのではないかと思われても、3ヶ月以内の照射は治療費が請求できない、というのでは、敢えて行おうという医療機関は現れないでしょう。
数回に分けて部分照射することにして、最初に全体の面積分の治療費を請求した場合、途中で治療が中断したらどうなるのでしょうか。 上にも書きましたが、初期の目的を達することができない場合はどうなるのでしょうか。もやもやとした記述です。レーザー照射治療は3ヶ月に一度算定できる、とした方がよほどわかりやすいのではと思います。

<編集中>

肩にあるあざは上肢なのか背部なのか、どちらか面積の大きい方に含めるのか、上肢と背部の2箇所にまたがるもの(2部位)としてカウントして良いのか、という問題が生じます。脇腹のあざは腹部か背部か、頚部と胸部の境目はどこまでか、などでも同様です。手術と同じように露出部・非露出部のようにするか(これはこれで問題が多いが)、面積で規定するのが最も問題が少ないように思います。

初回治療から概ね3ヶ月を経過し、その次に照射すれば2回目という規定はそれなりにわかりやすいのですが、例えば間隔があいて1年後に来院した場合、診療上は初診です。その時の治療は1回目なのか2回目なのか。あるいは他の医療機関で何回か治療した患者さんが初めて来院した場合、当院では1回目になるのか、前医の分も通算するのか、通算するとしたらそれをどうやって確かめるのか。
例えば扁平母斑のように2回までと決められている場合、他の医療機関で2回治療したが治らなかった、という際にはもう保険で治療はできませんと答えるのか。住所や保険の種類等が変わっていて昔の治療について確認できない場合はどうなるのか。初診だから単純に1回目として治療して良いのか。
もしそうであれば、2回で完治しなかった場合は転職したり住所を変えたりして保険証を変えれば、延々と保険治療を続けられることになります。

ルビーレーザー治療には回数制限があるが、アレキサンドライトレーザーなどには回数制限がないことは上に書きましたが、それなら、二種類のレーザーを持っている施設で1回おきに種類の違うレーザーを照射したらどうなるのでしょうか。あるいは部分的に異なるレーザーを使用した場合はどうなるのでしょうか。悩みは尽きません。